Vragenlijst EFT

DOEL

Het doel van deze vragenlijst is om informatie te krijgen over uw klachten, uw levensgeschiedenis, uw huidige situatie en uw verwachtingen van de therapie. Door deze vragen zo volledig en nauwkeurig mogelijk te beantwoorden zet u voor u zelf alvast uw problemen, klachten, meningen , achtergrond en voorgeschiedenis letterlijk op een rij. Het invullen van de vragenlijst maakt het ook mogelijk dat uw behandelaar zich goed kan voorbereiden op de eerste sessie.

Uw antwoorden zijn strikt vertrouwelijke informatie maar het staat u natuurlijk vrij om de vragenlijsten met uw partner te delen. Voor het opstellen van het behandelplan wordt uw verwoording van klachten, problemen en hulpvraag uit deze vragenlijst gebruikt.

Probeer de vragen in alle rust en zo mogelijk in een beschrijvende, de ik-vorm te beantwoorden.

Voornaam:

Achternaam:

Email address

Vermeld in uw eigen woorden de aard van uw klachten/problemen: " Ik heb last van.."

Wanneer zijn deze klachten/problemen ontstaan?

Waarmee houden, volgens u, de klachten verband?

Van welke klachten heeft u het meeste last?

Geef een schatting van de ernst van uw klacht(en) op de hier aangegeven schaal:

Weinig verontrustend

Gematigd ernstig

Zeer ernstig

Buitengewoon ernstig

Niet meer te overzien

Heeft u zelf iets kunnen veranderen aan uw klacht(en)?

Zo ja, met welk resultaat?

Wat is (zijn) uw belangrijkste angst(en)?

Vink alles aan dat bij u van toepassing is:

Lichamelijke klachten

Spanningsklachten

Vermoeidheid

Slapeloosheid

Nachtmerries

Paniekgevoelens

Zelfmoordgedachten

Niet in staat te ontspannen

Neerslachtigheid

Seksuele problemen

Middelenmisbruik (alcohol, drugs, medicijnen)

Geen besluit kunnen nemen

Minderwaardigheidsgevoelens

Slechte omstandigheden thuis

Concentratieproblemen

Financiële problemen

Kunt u een toelichting geven op wat u hierboven heeft aangevinkt?

Huidige leefsituatie:

Hoe lang is deze situatie op u van toepassing?

Bent u met ziekteverlof en zo ja hoelang?

HUIDIGE GEZINSSITUATIE

Wat is uw beroep?

Wat is uw leeftijd?

Wat is de leeftijd van uw partner?

Wat is zijn/haar beroep?

Hoe lang kent u uw partner?

Hoe zou u, in uw eigen bewoordingen, de persoonlijkheid van uw partner willen omschrijven?

Heeft u kinderen (naam, leeftijd, school, beroep, in/uitwonend )

Ervaart u problemen in relatie met uw partner, gezien en / of familie? Zo ja, waar bestaan die problemen dan uit?

Zo ja, wat hebt u gedaan om de problemen te verhelpen en met welk resultaat? Levert één of meerdere van uw kinderen problemen op?

En zo ja, wat is dan de aard van de problemen?

Hebt U/ uw partner abortussen en / of miskramen ondergaan? Zo ja, kunt u hierover bijzonderheden vertellen?

EERDERE RELATIES (in geval van scheiding, overlijden van uw partner)

Heeft u eerder een (langdurige) relatie gehad, bent u gehuwd geweest of hebt u eerder samengewoond? Aanvullende informatie hierover?

SOCIALE RELATIES EN HOBBIES

Wat zijn uw interesses, hobby's en hoe actief bent u daarmee bezig?

Bent u lid van verenigingen (in uw vrije tijd)?

Hebt u vrienden en kennissen?

Maakt u makkelijk vrienden en kunt u vriendschappen ook goed onderhouden?

Bent u ooit gepest en of ernstig gekweld, nu en in het verleden?

SCHOOLOPLEIDING EN BEROEP

Wat is uw laatst voltooide opleiding?

Welke scholen en opleidingen gingen hieraan vooraf?

Basis/lager onderwijs

Voortgezet onderwijs

HBO opleiding

Unversiteit

Andere opleidingen

Wat waren uw sterkste en zwakste kanten bij 't leren?

Wat is uw huidige beroep en bent u tevreden met met uw beroep? ( zo niet, in welke opzichten bent u ontevreden?)

Welke beroepen heeft u in het verleden gehad en waarom bent u van beroep veranderd?

Wat is uw aard en bron van inkomsten?

Doet u vrijwilligerswerk?

VOORMALIGE HULPVERLENING

Hebt u eerder een beroep gedaan op de hulpverlening en zo ja wanneer en bij wie? Wat was het effect van de hulpverlening?

GEZONDHEID EN ZIEKTE

Bent u op dit moment onder behandeling van een arts/specialist of andere hulpverlener?

Gebruikt u momenteel medicijnen? Zo ja, welke medicatie, in welke hoeveelheid en door wie wordt de medicatie voorgeschreven?

Komen er bijzondere ( en of erfelijke) ziektes voor in de familie?

Gebruikt u alcohol? Zo ja, hoevaak en in welke mate?

Gebruikt u drugs? Zo ja, hoevaak en in welke mate?

Zijn er familieleden die lijden aan alcohol-, drugs verslaving; ziekten; een verstandelijke handicap; psychische of andere problemen

SEKSUALITEIT

Hoe stonden uw ouders tegenover seksualiteit? ( voorlichting; ge- en verboden?)

Wanneer en hoe deed u kennis op over seksualiteit?

Wanneer werd u zich voor t eerst bewust van uw seksuele gevoelens?

Hebt u ooit angst en of schuldgevoelens ervaren die voortkwamen uit seksuele omgang of zelfbevrediging? Zo ja, graag uitleg.

Zijn er bijzonderheden bijgebleven van uw eerste of latere seksuele ervaringen?

Is uw huidige seksuele leven bevredigend? Zo niet, graag uitleg.

OUDERLIJK MILIEU

Is uw vader in leven of overleden?

Indien overleden, waaraan is hij overleden? Hoe lang is dit geleden en wat was uw leeftijd toen hij overleed?

Indien uw vader leeft, hoe oud is hij en was is /was zijn beroep?

Is uw moeder in leven of overleden?

Indien overleden, waaraan is zij overleden? Hoe lang is dit geleden en wat was uw leeftijd toen zij overleed?

Indien uw moeder leeft, hoe oud is zij en wat is/was haar beroep?

Hoe is de verstandhouding met uw broers en zussen, nu en in het verleden?

Hoeveel broers en zussen heeft u, wat is hun leeftijd en wat is uw positie in de kinderrij?

Waren er probleemkinderen in het gezin waar u opgroeide?

Geef een beschrijving van uw vaders persoonlijkheid, zijn houding ten op zichte van u, in het verleden en in het heden.

Geef een beschrijving van uw moeders persoonlijkheid, haar houding ten op zichte van u, in het verleden en in het heden.

Geef een indruk van de sfeer in uw gezin van herkomst (onderlinge verstandhouding ouders/kinderen)

Indien u stiefouders hebt, wat was de leeftijd waarop uw vader en moeder opnieuw een vaste relatie aangingen?

Als u niet door uw ouders bent opgevoed, door wie bent u dan opgevoed en in welke periode?

Zijn er mensen die voor uw partnerrelatie, uw beroep en of werk belangrijk zijn geweest, kunt u daarover uitleg geven?

Wie zijn de belangrijkste mensen in uw leven?

Geef een schets van uw religieuze opvoeding.

ZELFBESCHRIJVING. Vul de vier onderstaande beginregels aan:

Ik ben....

Ik voel.....

Ik denk....

Ik wens....

Zijn er beangstigende, storende en of traumatische ervaring(en) die niet eerder is (zijn) vermeld?

Hebt u ooit uw zelfbeheersing verloren? ( drift, schreeuwen, agressie) Zo ja, wilt u daar iets meer over opschrijven?

Vermeld één of meerdere situaties waarin u zich rustig en ontspannen voelt.

VERWACHTINGEN VAN DE BEHANDELING

Wat hoopt u met de behandeling te bereiken?

Welk effect hoopt u met psychotherapie te bereiken?

Waar wilt u in de behandeling zeker aandacht aan besteden?

Informatie die volgens u van belang is voor de intake, maar nog niet genoemd, kunt u hieronder vermelden.

Vragenlijst EFT

EFT-Centrum Zuid

Specialisten op het gebied van Emotionally Focused Therapy